姚辉1，2刘尧1,3陈立平4申文4
1徐州医科大学江苏省麻醉学重点实验室，江苏省麻醉与镇痛应用技术重点实验室；2医院疼痛科；3医院疼痛科，无锡；4医院疼痛科
国际麻醉学与复苏杂志,,41(08):-.
DOI：10./cma.j.cn--
基金项目
国家自然科学基金面上项目（）
ORIGINALARTICLES
近年来高能量激光疗法（HILT）已被引入神经痛的治疗之中，但尚未用于治疗带状疱疹后神经痛（PHN）。本研究采用超声引导下星状神经节阻滞（U?SGB）联合HILT治疗老年头面部PHN，通过疼痛数字评分（NRS）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分综合评价其疗效，为其临床治疗提供有效、可行的方案。
1资料与方法
1.1 研究设计
符合纳入标准的头面部PHN患者80例，采用随机数表法分为两组：对照组（A组）和试验组（B组），每组40例。
入选标准：明确诊断为PHN，且带状疱疹（HZ）皮损位于头面部；HZ皮损已愈合，但仍遗留持续性剧烈疼痛，且入院时NRS评分≥6分；年龄50~85岁；病程在1~3个月之内；无凝血异常，无精神病病史，无其他星状神经节阻滞禁忌；入组前无恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留等情况；无阿片类药物过敏及滥用。
排除标准：伴有肿瘤性病变、感染性疾病，安装心脏起搏器或患有严重心、肺、肾等疾病及精神病等不适宜接受HILT。
剔除标准：入组后未完成治疗方案、中途退出或失访，以及出院后随访期间再次入院治疗或接受其他治疗方案。
1.2 治疗方法
1.2.1 基础药物治疗
两组患者均给予营养神经、口服止痛药物等治疗。具体为：甲钴胺片0.5mg，3次/d；盐酸曲马多缓释片mg，1次/12h；加巴喷丁胶囊，第1天一次性服用0.3g，第2天服用0.6g，分两次服完，第3天服用0.9g，分3次服完，若患者出现难以耐受的不良反应则予以减量，同时该患者自动退出本试验。补救用药：若以上治疗效果不满意（NRS≥8分），则使用补救药物盐酸羟考酮缓释片，每次10mg；有爆发痛患者可单次肌内注射强痛定50mg。治疗结束后，患者根据自身疼痛情况自行服用加巴喷丁胶囊。出院标准：患者治疗方案完成后连续2dNRS评分≤3分。
1.2.2 U?SGB治疗
所有入组患者U?SGB治疗均由同一名不参与患者分组的医师完成。具体如下：治疗前开放静脉通路并监测生命体征，患者取仰卧位，肩下垫一薄枕，稍伸展颈部；常规消毒铺巾，超声探头使用无菌塑料套包裹，放置于环状软骨水平，向阻滞侧移动；短轴平面显示颈6横突后将探头缓慢向下移动直至显示颈7横突，确定颈7平面后，于气管与颈动脉之间轻压探头，确保颈动脉侧偏；将探头不断靠近颈长肌，采用平面内法进针，超声下显示针尖经前斜角肌边缘进入颈长肌表面的椎前筋膜；回抽无血、脑脊液或气体后，先注入生理盐水确定针尖位置在椎前筋膜，随后缓慢注入1%利多卡因5ml，阻滞成功标志为阻滞侧出现Horner综合征。治疗后观察20min，出治疗室前使用超声确认穿刺处无局部血肿，住院期间隔日行U?SGB治疗1次，共治疗5次。
1.2.3 HILT
B组在药物和U?SGB治疗基础上行高能量激光照射，2次/d。使用高能量激光治疗仪进行治疗，选择输出功率4W，剂量8J/cm2。照射范围为HZ皮损分布区域，注意避开眼睛，先后选择镇痛模式和生物刺激模式分别照射，住院期间连续治疗1周。治疗后观察20min，患者无不适症状后可返回病房。A组每日行假激光照射，操作方法同B组，剂量选择0。
1.3 疗效评定
疗效标准：治疗后与治疗前比较，NRS评分改善30%为无效，NRS评分改善30%~70%为好转，NRS评分改善70%为显效，总有效率=好转率+显效率。采用PSQI评分评估患者睡眠质量，采用HAMA评分评估焦虑程度，采用HAMD评分评估抑郁程度。录两组患者治疗前和治疗后1个月、2个月、3个月时的NRS评分、PSQI评分、HAMA评分和HAMD评分，同时通过电话随访，记录患者出院后镇痛药物使用率。
2结果
2.1 两组患者一般资料比较
本研究共纳入80例患者，A组有1例中途退出、2例失访，B组有1例随访期间二次住院、1例失访，均已剔除，其余75例患者均完成住院治疗方案和全程随访。两组患者一般资料及HZ皮损部位比较，差异无统计学意义（P0.05，表1）。
2.2 两组患者NRS评分比较
两组患者治疗前NRS评分差异无统计学意义（P0.05），两组患者治疗后各观察点NRS评分低于治疗前（P0.05）。B组治疗后1个月和治疗后2个月NRS评分低于A组（P0.05），而治疗后3个月两组NRS评分差异无统计学意义（P0.05）。见表2。
2.3 两组患者PSQI评分比较
两组患者治疗前PSQI评分差异无统计学意义（P0.05）。两组患者治疗后各观察点PSQI评分低于治疗前（P0.05）。B组治疗后1个月、2个月和3个月PSQI评分低于A组（P0.05）。见表3。
2.4 两组患者HAMA评分和HAMD评分比较
两组患者治疗前HAMA评分、HAMD评分差异无统计学意义（P0.05）。两组患者治疗后各观察点HAMA评分和HAMD评分低于治疗前（P0.05）。B组治疗后1个月HAMA评分和HAMD评分低于A组（P0.05），治疗后2个月和治疗后3个月两组差异无统计学意义（P0.05）。见表4。
2.5 两组患者治疗后加巴喷丁使用率比较
B组患者治疗后1个月和2个月时加巴喷丁使用率低于A组（P0.05），而治疗后3个月时差异无统计学意义（P0.05）。见表5。
2.6 两组患者治疗后临床疗效比较
B组患者治疗后1个月和2个月时有效率高于A组（P0.05），而治疗后3个月有效率差异无统计学意义（P0.05）。见表6。
2.7 两组患者不良反应发生率比较
两组患者行U?SGB的并发症（声音嘶哑、局部血肿）发生率差异无统计学意义（P0.05）；B组补救用药使用率低于A组（P0.05）；口服药物的副作用（头晕、嗜睡、恶心、呕吐）两组差异无统计学意义（P0.05）。见表7。
3讨论
本研究将HILT应用于头面部PHN患者，结果显示，对HZ皮损部位进行激光照射具有积极的疗效。高能量激光穿透深度达12cm，故在治疗过程中，半月神经节也有可能接受到能量，Aδ和C纤维的传递更好地受到抑制，疼痛得以减轻。
本研究观察到在U?SGB治疗的基础上结合HILT的神经修复和镇痛作用，患者疼痛评分、睡眠质量评分及焦虑评分、抑郁评分的改善程度均高于单一使用U?SGB，同时降低了治疗后镇痛药物的使用率，并且未出现任何严重并发症，对于没有HILT禁忌证的患者不存在风险。由于HILT的镇痛作用起效较慢，因此本研究未设置单一HILT组。本研究的样本量计算是基于治疗后1个月NRS评分的差异，因此对于其他结局指标缺乏相应的统计效能。同时，本试验随访期间仅统计了两组各观察点镇痛药物的使用率，未统计镇痛药物的使用量，亦是本研究的不足之处。接下来的研究应结合更严密的设计、更大的样本量以及需要更多的基础研究来确定HILT的治疗参数，形成更为统一的规范。
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