湖南白癜风微信交流群 http://liangssw.com/bozhu/12963.html前言
疼痛的定义：与实际或潜在的组织损伤相关的令人痛苦的经历，具有感觉，情感，认知和社会成分。若无法识别急性疼痛状态并提供充分的镇痛，即所谓的寡镇痛，会造成多种即刻或长期的有害影响，见下表。
围术期镇痛不足会造成外周和中枢敏化，降低患者对有害和非有害刺激物的敏感性阈值，加剧患者的疼痛状态，从而导致慢性、难以适应的疼痛。对伤害性刺激的敏感性增加则称为痛觉过敏，当原本会被视为无痛的刺激（例如轻柔的触摸）导致剧烈疼痛时，为异常性疼痛。以上两种情况均可能源于疼痛治疗不充分。
治疗疼痛的关键是首先通过使用疼痛评估工具（PAT）来确定患者是否正在遭受疼痛。本文讨论了猫的临床急性疼痛的评估，尤其是在围手术期的利用。
猫疼痛评估的难点
与犬相比，猫的疼痛表现更加细微，更难以识别。例如，猫的社交行为表现更少，这是由于它们独立的狩猎生活方式造成的，这导致它们缺乏可被识别的疼痛表情；猫的驯化还引入了对人类类似的“宽容”的态度，更增加了对疼痛相关的行为的隐藏。下表为猫急性疼痛的临床和生理表现参考。
兽医的另一项挑战是：医院的频率相对更低，运输和生活方式的改变加剧了应激和焦虑，导致对环境的适应性降低。在医院的这些情绪可能会影响生理/病理参数，导致量化疼痛评分时人为假性升高。对兽医来说，综合评价疼痛的所有构成部分（感觉、情感、认知、社交）显得尤为重要。
急性疼痛评估工具（PAT）的选择
对PAT接触较少，以及过去5至10年中猫痛评估的进展，可能增加了临床使用效果的不确定性。在英国的一项调查中，有80％的兽医工作者认为量化表是一种有用的临床工具，但只有8％使用了正式的疼痛评分系统。有很多种PAT，并且每种使用方法和评价标准各不相同，这也使临床使用变得更加复杂。有效的评分系统的特点有：区分疼痛的存在与否、提供使用镇痛药的时间节点、能够评估疼痛的感觉/情感/生理多方面、对疼痛状况的强度/频率/持续时间和质量进行分类、医院实施、不同人员评价得出结论差异小。下表为大家列举了几种PAT，可根据自身情况选择，并对员工普及教育，落实在病例上，减少痛觉过敏的发生。
目前可用的PAT
一维评估
这些示例包括视觉模拟量化表（VAS），数字量化表（NRS）和简单描述性量化表。如下图，VAS使用时沿着一条毫米的线“测量”疼痛，范围从0（无疼痛）到（最强疼痛）。
对VAS的改进设计为包括动态和交互式视觉模拟量化表，这种改进使它使用起来更像多维评估。使用时动物会获得以下3个评分：（1）从远处观察疼痛的迹象（2）接近动物并互动（3）触诊损伤部位后的反应。
NRS与VAS相似，但量化分为数字（从0到10代表从无疼痛到严重疼痛）。
使用简单描述性量化表时选择最能贴切描述患者疼痛的评分。描述内容包括疼痛强度的程度（例如，轻度，中度，重度）和表现，以帮助观察者识别出构成该程度疼痛的可能原因。在某些情况下，说明也会转换为数字分数。
这些PAT不需要兽医与动物互动，而是在较远距离观察，要求使用者记录疼痛强度的主观评分，在感觉角度评估了疼痛，通常不考虑情感因素和不同疼痛的特征，在易用性、培训上有优势；但也由于主观性，它们可能会受到使用者的偏见（例如年龄、性别、文化差异、临床经验等）影响而导致评分差异；没有描述干预水平（即应该进行镇痛的值），由使用者自行判断。由于这些原因，一维评估缺乏用于评估猫急性疼痛的验证，应谨慎使用。
多维评估
多维急性疼痛量化表考虑了与疼痛相关的复杂、多方面的内容，与一维相比，可以更准确地评估疼痛的存在与否及其程度高低，不仅从远处评估动物的行为，还评估动物的互动方式以及对非疼痛和疼痛区域的触诊反应，可以包括或不包括生理参数（例如血压），这使得被不同经验人使用时可靠性增加，但评分差异仍然可能出现。
至今为止有两种经过验证的多维PAT来评价猫的急性疼痛：格拉斯哥综合疼痛量化表（GlasgowCMPS-feline）和UNESP-博卡图多维综合疼痛量化表（UNESP-BotucatuMCPS）。尽管已经过验证，但这些测试在用于有攻击性和恐惧感、烦躁不安以及接受氯胺酮麻醉方案的猫时效果依然有限。其他用于猫的急性疼痛的PAT也已普及，但目前缺乏验证。
GlasgowCMPS-Feline是是一种结构化、易于使用的问卷，评估在临床观察和与动物互动过程中的自发和诱发行为。它从最初的版本逐步进行了改进，灵敏度逐渐提高，现在还包含三点式的脸部比例评估。其满分为20分，临界值为≥5，此时需要镇痛干预。
UNESP-BotucatuMCPS可以评估疼痛的三个方面：疼痛的表达、生理变量、心理变化。较格拉斯哥评分而言，需要更多的培训和评估时间，这可能对人员相对较医院而言形成困难。为了促进员工培训并减少使用者之间的得分差异，此PAT的创建者设计了一个网站，该网站提供了每个维度上不同强度的疼痛的视频示例。评分满分30分，无疼痛0分，轻度疼痛1-8分，中度疼痛9-21分，重度疼痛为22-30分，当≥8时需要镇痛干预。虽然测量内容包括血压，但在不影响整体疼痛评估的情况下，该测量可以省略。这一建议是基于猫的血压测量的内部一致性差，以及在清醒的猫中缺乏可行性得出的。
未被验证的一些量化表
几种未经验证的多维急性疼痛量化表可用于猫。它们评估疼痛反应的程度与经过验证的PAT相似，但是可靠性较低，并且缺乏类似的审查。科罗拉多州立大学猫急性疼痛量化表（CSU-FAPS）易于上手，在接受过麻醉高级培训的兽医中使用时，使用者之间有中等至良好的可信度。它使用基于描述的量化系统评估心理和行为上在疼痛、对触诊反应、身体紧张性的表达，并附有图片以将疼痛强度可视化。猫的其他PAT还有墨尔本大学疼痛量化表和4A-Vet疼痛量化表；但是与经过验证的方案相比，它们没有其他优势。
猫“表情”量化表
这种方式（FGS）使用简单，可以快速通过与疼痛相关的面部表情特征定量评估，最近已被证明在评估猫急性疼痛方面可靠且有效。它包含五个活动单元：耳、眼、鼻吻、胡须和头。对于每个单元，给予0分（无疼痛）、1分（中度或不确定）、2分（明显疼痛）或“无法评分”评价。合并所有单元得分（刨去无法评分项）后除以10，得到总得分，当＞0.39时，建议镇痛干预。可从前文网址相关表格中查阅地址免费获取。
实施疼痛评估策略
监测急性疼痛的频率与选择PAT同样重要。疼痛评估应与其他生命体征和体格检查一起进行。在接近疼痛发生的时间应更频繁地评估疼痛；随着舒适度的提高，频率可以逐渐减小（见下表）。同样，如果立即需要镇痛干预或出现疼痛加剧，也应更频繁地进行评估；最合理的疼痛评估的频率根据具体情况确定，且取决于止痛药的作用持续时间。
评估疼痛使用的局限性还可能与人员不足、动物有攻击性或过度危重、门诊手术限制了术后8到12小时的疼痛评估（例如绝育术）有关，但无论如何，这一环节都不应被忽视。顾客可以在家中使用简单的PAT（例如一维评估）来评价手术后无法留院的宠物的疼痛。为了提高这些评估的有效性，应做好客户教育；或者可以要求顾客通过短信或电子邮件将宠物的回家后的简短视频发送给兽医，以辅助确定疼痛状态。
总结
对急性疼痛的诊断和治疗不当可能会导致严重的终身的生理和心理问题。应用PAT医院在疼痛管理方面的成功率，兽医应使用各种PAT以确定最适合自己临床使用的评估工具。有关疼痛管理的资源可以在线获取，用以教育兽医、员工和顾客，以提高使用者的可靠性和顾客的依从性。
Reference
译者：王京阳
执业兽医师
医院
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