导读：高血压患病率极高，成为威胁公共健康的主要问题。同时很多高血压患者合并有其他疾病，因而在治疗方案上有所不同。BMJ年2月16日的一期介绍了不同合并症人群降压方案的选择。
在英国，超过1/4的成人患有高血压病，随着人口老龄化，患病率在逐渐上升。英国一项研究表明2/3的高血压患者有合并症。高血压是首要公共健康问题，但却没有成为个人的首要健康问题，这一不匹配解释了为什么有1/4高血压患者的第一处方不是降压药。另外，病人一半时间不服用降压药。
本文给出了高血压患者合理处方援引NICE的几个指南。在核对证据时，多种共存疾病和高龄的数据较少，这些病人有可能本身就已服用大量药物，要强调对他们的高血压和合并疾病最用益的药物，即尽可能药物副作用，并增加依从性。
对于所有高血压患者，都要进行生活方式改善，包括规律运动，低盐饮食（＜6g/d）少量饮酒和咖啡因摄入，戒烟，保持健康体重。表1总结了各种常见共病存在时的NICE标准指南提供的药物治疗方案。
表1高血压患者存在共病时的降压一线治疗方案总结
慢性肾脏病
糖尿病状态和尿白蛋白/肌酐比（ACR）指导合适的降压方案：如果非糖尿病病人ACR＞30mg/mmol或糖尿病病人ACR＞3mg/mmol，ACEI或ARB为一线治疗方案
1型糖尿病
用ACEI（如赖诺普利）或ARB（如氯沙坦），其次选用低剂量噻嗪类利尿剂或类噻嗪类利尿剂（如氯噻酮）或长效CCB类（如氨氯地平）作为二线药物
2型糖尿病
ACEI作为一线治疗，黑人例外，他们的一线治疗方案是ACEI加长效CCB类或噻嗪类或类噻嗪类利尿剂
心力衰竭
高血压病人已经开始服用ACEI或ACEI加β阻滞剂，血压仍控制欠佳，应该给予噻嗪类或类噻嗪类利尿剂
老年人
监测体位性低血压，特别是他们在服用β阻滞剂时或加用新的降压药时
哮喘或慢阻肺（COPD）
β阻滞剂不再作为一线降压药，且不应常规使用；如果对于COPD病人必要，可以考虑低剂量心脏选择性β阻滞剂（如比索洛尔），同时密切监测呼吸功能
缓解疼痛
如果病人正在服用ACEI或ARB，NASIDs不可避免时，可以用短效NSAIDs（如布洛芬），同时监测肌酐和电解质
孕龄期女性
避免使用ACEI和ARB，可以用二氢吡啶类CCB作为一线治疗方案（如果怀孕时使用β阻滞剂如拉贝洛尔）
慢性肾脏病
一项针对慢性肾脏病人的随机对照试验meta分析显示更严格控制血压能降低终末期肾衰风险（危险比0.79（0.67到0.93））。这个保护效应在蛋白尿病人最明确。根据NICE指南，慢性肾脏病者血压控制目标是＜/90mmHg，同时有糖尿病的慢性肾脏病人是＜/80mmHg。
慢性肾脏病亚组
NICE指南推荐降压方案选择应根据病人的尿白蛋白肌酐比（ACR）和糖尿病病情。降压方案推荐：
没有糖尿病者血压≥/90mmHg时：
如果ACR＜30mg/mmol时，治疗根据高血压标准治疗准则（图1）；
如果ACR≥30mg/mmol时，给予RAS拮抗剂（如赖诺普利或氯沙坦）。
有糖尿病者血压≥/80mmHg时：
如果ACR＞3mg/mmol时，给予RAS拮抗剂。
对于ACR≥70mg/mmol的所有病人，不管血压、糖尿病和心血管疾病状态，一律给予RAS拮抗剂。
一项系统综述比较ACEI和ARB发现两者降压效果相似。
利尿剂是重要的二线药物，因为盐潴留是慢性肾脏病高血压的一个主要原因。
如果eGFR≥30ml/min/1.73m2，使用噻嗪类或类噻嗪类利尿剂；
如果eGFR＜30ml/min/1.73m2，用袢利尿剂，可能需要较高剂量或一天两次。
注意：
起始低剂量，由于慢性肾脏病者使用保钾利尿剂如螺内酯，增加了高钾血症风险，用药1周后需要复查电解质。剂量调整1周后复查，以后每三个月监测一次。
表2：高血压诊断
高血压1级——诊室血压≥/90mmHg，动态血压或家庭血压监测白天平均血压≥/85mmHg；
高血压2级——诊室血压≥/mmHg，动态血压或家庭血压监测白天平均血压≥/95mmHg；
重度高血压——收缩压＞mmHg或舒张压＞mmHg。
心力衰竭
心衰患者可能已经使用ACEI或ARB类和β阻滞剂，β阻滞剂如卡维地洛、比索洛尔和奈必洛尔对于心衰和高血压共存的病人证据明确。血压控制仍较差时，加用类噻嗪类利尿剂，氯噻酮或吲达帕胺。
如果病人需要三种或更多种降压药，要咨询专科医生。进一步治疗随机对照试验支持醛固酮受体拮抗剂，如依普利酮和螺内酯。然而，同时存在慢性肾脏病时，这样的治疗方案需要高钾血症、特别是在同时使用ACEI或ARB时。依普利酮较螺内酯不太容易引起男性乳腺发育。
2型糖尿病
NICE荐血压目标值＜/80mmHg；如果病人有糖尿病眼、肾、脑血管并发症时，目标值＜/80mmHg。
NICE推荐：
对于非黑人病人，一线方案是每天一次ACEI（如赖诺普利），如果ACEI不耐受，可以用ARB（如氯沙坦）。二三线治疗方案包括增加噻嗪类（或类噻嗪类）利尿剂和长效CCB（如氨氯地平）。
如果三联药仍然不能控制，选择增加α阻滞剂、β阻滞剂、或醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯，联合使用ACEI或ARB时监测高钾血症）。
对于孕龄期妇女，一线治疗方案是CCB（不是ACEI和ARB）。怀孕时，推荐硝苯地平（长效缓慢释放制剂）。
1型糖尿病
NICE推荐血压目标值＜/85mmHg；如果ACR异常（＞3mg/mmol）、慢性肾脏病3-5期，或有2个或更多代谢综合征，目标值＜/80mmHg，一线治疗方案为ACEI或ARB，有效二线治疗方案是低剂量噻嗪类利尿剂（如苄氟噻嗪）或长效CCB类。
慢阻肺或哮喘
非选择性β阻滞剂如普萘洛尔或氧烯洛尔（导致气道β2肾上腺素能受体阻滞）引起气道痉挛，因此慢阻肺或哮喘病人避免使用。
一项对22个随机试验进行meta分析比较心脏选择性β阻滞剂和安慰剂对有慢阻肺的高血压患者的影响，发现在呼吸道症状、FEV1和FEV1对β2激动剂的反应上没有明显统计学差异。因此，如果需要β阻滞剂时推荐心脏选择性阻滞剂。起始低剂量（如1.25mg比索洛尔），监测肺功能和呼吸道症状。
英国高血压学会不推荐哮喘病人使用β阻滞剂降压，因为使用的风险难以定量。例如，一项随机对照试验对暴露于β阻滞剂的哮喘病人进行meta分析，发现紧急使用心脏选择性β阻滞剂FEV1绝对值减少了6.9%（P≤0.），而使用非选择性β阻滞剂降低了10.2%（P≤0.），只用服用非选择性β阻滞剂的病人症状加重。
老年人
老年人包括在养老院的老人适合的降压目标尚不明确，需要进一步评估。NICE建议80岁以上的老人诊室血压目标应＜/90mmHg，活动时动态血压或家庭自测血压监测＜/85mmHg，调整并发症后高血压治疗准则同年轻人。
如果病人有晕厥前症状或跌倒史，要明确有无体位性低血压，调整降压药，特别是服用α阻滞剂时。一项随机对照试验针对相对健康的80岁以上的老年人，发现降压能降低全因死亡。然而，后续meta分析却未证实。降压能降低脑卒中风险（30%，P＜0.），心血管事件（27%，P＜0.），心衰（50%，P=0.），尽管绝对值未明确。
房颤高血压患者
如果需要控制心率，没有禁忌症，考虑在原有降压方案基础上加用β阻滞剂（不包括索他洛尔）或控制心率的CCB（如地尔硫卓）
如果病人已经服用二氢吡啶类CCB（如氨氯地平），考虑换成控制心率的CCB，如地尔硫卓。
表3：何时药物治疗，选择哪种降压药
对于高血压1级
病人＜80岁，如果有以下症状，要给予治疗：
终末期器官损害（如高血压视网膜病变或左室肥厚）；
既成心血管疾病；
肾脏疾病（慢性肾脏病3到5期）；
糖尿病；
10年心血管病风险≥20%；
病人＜40岁，如果出现以下情况要专科医生评估：
不满足上述治疗标准（因为10年心血管风险可能被低估）；
急进性高血压（血压＞/mmHg，视网膜出血或渗出）；
可疑嗜铬细胞瘤（出汗、心悸、头痛，血压不稳定）。
对于高血压2级
所用病人都要治疗
NICE高血压药物治疗准则
第1步
A（年龄＜55岁）或
C（年龄≥55岁和所有非洲黑人和加勒比后裔）
第2步
A+C*
第3步
A+C+D
第4步
顽固性高血压
A+C+D+进一步利尿剂#（如果进一步利尿剂不耐受或有禁忌症或无效可以α或β阻滞剂）
A=ACEI或ARB；
C=CCB;
D=噻嗪类利尿剂；
*推荐CCB，但是对于水肿或心衰高风险者考虑用类噻嗪类利尿剂
#推荐低剂量螺内酯或高剂量类噻嗪类利尿剂。
编者按
不同病人高血压特点不同，且存在不同合并疾病，要因人而异地给予降压方案，以达到高效益，低风险。同时，在临床工作中要有选择性地给予病人处方，防止不良事件发生。
参考文献：LucindaKennard,KevinMO.Treatinghypertensioninpatientswithmedical百癣夏塔热片说明书西安最好的白癜风医院
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