胶原和透明质酸面部填充注射技术【军地徐老

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军地医学美容培训徐老师

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注射技法连续穿刺法（serialpuncture）和逆行线状/隧道法（retrogradelinearthreadingortunneling）是最常用的面部填充注射技术。连续穿刺法常用于浅表细纹或皮肤较薄部位，具体操作：-以手捏紧皮肤，针尖斜角（与皮肤表面成度角，几乎平行）刺入。-当针头刺入真皮表层时，一边注入少量等量填充剂，一边将针头回抽。-沿细纹或皱纹重复以上操作。-注射后应立即按摩，以免出现丘疹、结节或轮廓不规则。此外，连续穿刺法也可用于鼻唇沟等部位的中至深度皱纹（牛胶原和透明质酸）。此时，刺入角度应在度之间，刺入深度至状真皮层或真皮/皮下间隙。逆行线状/隧道法以度斜角将针管全刺入适当层次，边缓慢回抽（形成隧道）边均匀注射。为避免渗漏、浪费和注射过浅（易导致丘疹或结节），在针管抽离皮肤时，应提请停止注射。此外，在针管刺入时，也可采用顺行注射法（anterogradeinjection）。对于猪胶原和PLLA、CaHA和Perlane等填充剂，逆行线状/隧道法最常用。以PLLA为例，具体操作：-25号/1英寸或26号/0.5英寸针管。-度斜角刺入真皮/皮下连接层或以下。针头经过真皮层刺入皮肤脂肪层时（阻力减小），减小刺入角度至于皮肤表面平行，将针管全长刺入。-每次逆行线状注射量：0.-0.1ml。-抽离皮肤前停止注射，以免注射过浅。-几次注射或完成某一部位注射后，立即进行强度按摩，以助填充剂均匀分布。嘱患者每日按摩2次（每次5分钟），连续7天，以减少丘疹和结节形成可能性。患者按摩过多不会导致PLLA移位。对于眶缘、颞部及颧弓等部位，有些注射者采用积存注射法（depotinjection）做深层（骨膜上）PLLA注射。积存注射等同于快速注射（bolusinjection），较易导致丘疹或结节，使用时应特别小心。使用PLLA、CaHA和Perlane等容量填充型填充剂时，应注意把握“深度、量和分布”三个要素：-深度：应在真皮/皮下结合层或以下。-量：每一逆行隧道注射0.-0.1ml。-分布：mm间隔交叉状。对于下三分之二面部（如面颊中部和外侧）的综合容量填充，可采用扇形注射法（fanningtechnique）注射颧骨下和下巴外侧区域，以减少针刺次数，提高效率。扇形注射时，每条隧道施逆行线性注射，接近中心点时应注意减量，以免在此形成结节。一般原则根据适应症和治疗部位选择产品，需考虑因素包括：分子量、微粒大小、粘度、植入层次、作用深度、用量、分布。瑞蓝1号微分子，瑞蓝2号小分子，瑞蓝3号中分子等等。面部不同部位的真皮厚度（一般不超过1-mm）不一，所适用的注射深度和填充剂也有分别。例如，眶周、眼睑、鼻背、唇等部位皮肤非常薄，适用浅表真皮填充剂（颗粒小、粘度低)，并应根据真皮厚度调整注射深度、用量和分布。对于细纹，常用牛胶原和人胶原，最佳注射层次在真皮乳头层和中间层。这类胶原可单独使用，也可与A型肉毒毒素联合使用治疗口周（上唇）、眶周和眉间细纹和皱纹：建议首先注射肉毒毒素，2周后（待肉毒毒素作用充分）对剩余细纹和皱纹进行填充。对于上唇竖纹，最佳方法（无论皱纹深浅）是沿着垂直于皱纹纹路的方向做逆行线形注射（如采用连续穿刺法沿皱纹纹路方向注射，应注意避免过量注射造成凸起）：-起始位置：唇粘膜/皮肤连接线以上1-mm、紧邻人中外侧；-方向：从人中向口角（由内向外），平行于唇粘膜/皮肤连接线；-次序：先上唇下部，后上部；-用量：小量（滴定量），注意保持塑形自然；-轻柔按摩。以上方法不仅适用于上唇竖纹，也适用于填充容量缺失（使上唇于鼻唇沟过度自然）。胶原和透明质酸填充剂常用于真皮中、深层注射。其中，分子量较大、粘度较高者更适于中至深度的口周皱纹、鼻唇沟、嘴角纹或隆唇（连续穿刺或逆行线形法）。眉间部位由于血管丰富，如使用大分子量、大微粒、高粘度植入物，易因血管内注射行程压迫性坏死（从而导致微栓塞化核皮肤坏死），因此应避免使用Zyplast。胶原和透明质酸均可用于隆唇，但透明质酸为目前最常用者。Restylane很适合填充唇红缘（不建议过度校正，以免造成唇粘膜/皮肤结合部棱角不自然）。唇红缘填充可采用逆行线形或连续穿刺，注射层次在真皮内或粘膜下层或两者兼具。唇部注射常用30号/0.5英寸针管，隆唇红缘从紧邻人中外侧开始全针刺入中至深层真皮，从人中至口角方向次序注射。一侧注射后立即进行轻柔按摩，以平顺填充剂；之后注射另一侧；最后注射纯弓和人中（如需要）。下唇注射技法于上唇类似。唇红缘注射完成后，采用连续穿刺法（结合频繁按摩避免结节）上下唇体。唇部注射通过改善相关衰老特征（皮肤竖纹及容量缺失、唇红缘轮廓钝化、唇体不够圆润），实现唇部的整体美容效果。对于与容量缺失关联的较深皱纹，注射层次应在真皮/皮下接合层或以下。PLLA、CaHA和Perlane适合容量修复。PLLA的最佳适应症是用于下三分之二面部的综合容量填充，同时和CaHA、Perlane一样也适用于鼻唇沟。PLLA、CaHA和Perlane三者的注射技法类似。使用CaHA填充鼻唇沟和凹陷要点：-27号/0.5英寸针管；-针管从鼻唇沟中点斜角刺入，平行于皮肤表面在真皮深层或真皮/皮下结合层前行，完全插入鼻唇沟上端；-逆行线形/隧道法注射CaHA；-在针管即将抽离刺入点之时，将针头偏向鼻唇沟内侧刺入，行二次逆行线性注射CaHA；-二次逆行注射完成后，抽出针管，在口角外侧、鼻唇沟处再次刺入，沿鼻唇沟上行越过之前的刺入点，之后行逆行线形注射。PLLA和CaHA不应用于唇红缘或唇体填充，否则易引致结节。但是，PLLA可注射上唇皮肤做唇部提升——此时，与用于含环形或动态括约肌组织（眼轮匝肌、口轮匝肌等）部位的其他填充剂一样，也可通过预先（2周前）注射A型肉毒毒素减少结节形成风险。眶周注射填充剂属于高级技术。眼睑的衰老特征包括三种软组织凹陷：-眶隔和睑板-下眶缘-颧颊韧带（zygomatialarligament）上层真皮填充剂植入下眶缘可软化眼眶与中面部脂肪间的过度，同时可改善眶隔和睑板区域的容量空虚以及颧颊中面部凹陷，操作要点：-沿下眶缘注射，层次应深至眼轮匝肌或骨膜上层；-小量等量（0.-0.05ml）注射PLLA或透明质酸；-逆行线形/隧道法；-也有人小心使用积存注射法；-按摩使填充剂分布均匀；-不足量注射是关键，数周后可再通过补充注射实现细致调整；-在眶隔和睑板区域，针管应向水平，以免穿破眼眶；-对于颧颊凹陷，透明质酸（Perlane）或PLLA注射填充层次应在真皮/皮下接合层或以下。据作者经验，CaHA和透明质酸不常用于眶周注射，PLLA更合适。合理选择注射层次，进行分层注射，是获得理想填充效果的关键之一：首先，用PLLA或CaHA等容量修复型填充剂注射于真皮/皮下间层、皮下脂肪层或紧贴在骨膜上，“打好基础”，之后（同一次治疗中，或在后续治疗中）用浅表型填充剂填充细纹。针管和注射器-胶原、透明质酸和CaHA：随产品包装提供注射器（预装填充剂）和细针管（30号或27号/0.5英寸）；使用较细针管，可精确控制注射量。通常情况下，30号针管用于注射粘度较高的填充剂（如Perlane、Evolence）也相当自如；有些注射者，为提高注射流速而更换较粗的针管，此时应注意控制注射压力，以免发生快速注射关联副反应。-PLLA：由于不在注射器中预装填充剂，所以其适用的针管和注射器型号最多样。厂商推荐：3-mlLuer-lock注射器，26号/0.5英寸针管。也有高手使用1-mlLuer-lock硅涂层注射器，使注射量精确至，但流速较难控制（很小的推压即可产生较快流速，可能因注射过快而引发结节）。麻醉-与麻醉相关的考量因素：注射深度、部位，填充剂粘度，患者疼痛耐受度。-表皮局麻和冰袋可缓解针刺疼痛，常用于浅表注射或耐受性较好的患者。-人胶原和牛胶原填充剂通常已预混合利多卡因。-PLLA、CaHA或透明质酸，需在注射前混合1%或2%利多卡因。-注射眶下和颏等部位（特别是隆唇）时，可能需行局部神经阻断。-少量局麻可缓解疼痛，但不可过量（以免导致组织变形）。患者准备-竖立位或45度卧位-水平仰卧位可能改变皮肤重力效果（影响待修复缺损的呈现），从而降低修复的准确度，因此不宜采用；-术前评估，竖立位，用标记笔或眉笔做标记，以助提高注射准确度。过敏测试-牛胶原一般需要皮试（过敏反应可能不立即显现，因此需在注射前4周内做2次皮试）；-合成材料（PLLA、CaHA或高纯度透明质酸）一般无需皮试；-虽然填充所用透明质酸来自鸟类或细菌，但由于经过高度纯化，致免疫反应很少，因此一般无需皮试；但由于透明质酸可能导致延迟性皮肤炎症反应，也有医生做皮试。-纯化猪胶原（Evolence）是通过对胃蛋白酶进行酶促处理制成的无致免疫性胶原纤维，因此无需皮试。患者沟通-调整合理期望；-可能副反应、恢复期告知；-暂时停药：--非处方药：血液稀释剂（维生素E、阿司匹林、非激素类抗炎药……）--处方药：抗凝剂（华法林/Warfarin、硫酸氢氯吡格雷/clopidogrelbisulfate……）副反应虽然真皮填充剂注射很少导致皮肤感染，但注射前应该做清洁（卸妆、用抗菌肥皂和/或酒精清洁皮肤），注射时应保持无菌操作。对于有口周和/或面部单纯疱疹病史者，应在注射前连续（天）口服抗病毒药物，以防单纯疱疹发作。这点很重要，特别是对于隆唇或面部综合填充塑性（注射后需要积极按摩，可能导致单纯疱疹病毒在原发部位以外发作）。即使注射技巧熟练，各类填充剂注射后均可能出现轻度副反应（注射部位热、痒、痛（由于皮肤神经延展）、红斑、水肿、淤肿、血肿……）。这些副反应通常是暂时性的，一般可予冰敷、温敷或观察等待。少数情况下，红斑可能持续，可以激光或IPL治疗。泪沟和眼圈区域对于任何填充剂均属于高难度部位，需特别小心。用透明质酸注射眶周薄皮肤，如注射不当（注射过浅或过量），可能导致丁达尔效应（Tyndalleffect）——当光经皮肤折射后呈现浅蓝色或蓝灰色外观。由于透明质酸的强亲水性，眶周部位的过量注射还可能导致下睑肿胀、水肿（时隐时现，常见于过敏体质患者或与盐分食量有关）。因此，对于有眼袋或淋巴管性水肿者，使用透明质酸时应特别注意，否则透明质酸的强亲水性可能使水肿恶化。鉴于透明质酸的强亲水性，注射时最好采用不足量校正（特别是在眶周区域），通过多次注射达到理想效果。任何填充剂注射泪沟或眶周部位都可能导致淤肿并继发血铁质沉积（橘褐色或铁锈色，数月后自行消退）。有助减免此发反应的措施：注射前冰敷，适当的注射深度，注射前停用抗凝剂至少7天，注射手法顺畅、轻柔。须避免注射入血管。如意外注射入眼动脉近支（视膜动脉或睫状后动脉）或远支（面部浅表动脉），可能导致动脉阻塞，从而引起皮肤坏死，少数情况下甚至出现失明（无论注射部位在面部任何位置）。为减低注射入血管的可能，应在注射前抽吸（特别是在血管丰富的区域），了解面部血管解剖，并掌握逆行线形注射法的动态特性。其他措施还包括：采用小注射器（ml），以便更精确地控制注射压力；微量注射（0.1ml或更少）；如可能，使用钝性套管替代尖锐套管或针管（减少刺破血管壁的几率）。注射技法不当可能导致的副反应包括：丘疹或结节、表面不平整、过度校正、不对称。例如，如果注射过浅，则可能出现表面不平整或/和丘疹；若注射层次适当，但注射量过大（快速注射），则可能导致塑形不规则或/和结节。对于注射过浅或过量注射，应立即按摩。早期按摩有利于填充剂平顺、均匀分布。对于小的丘疹或结节，有时可通过浅表切开和引流、低剂量皮损内激素注射或注射透明质酸酶（针对透明质酸注射）等方法治疗。对于持久性丘疹和浅表性表面不平整，可通过局部磨皮或激光等磨削方法治疗。在注射过程中，应随时评估注射技法和美容效果，这对于医生和患者同样重要。-胶原和透明质酸的最终效果在注射后即刻直观显现（“所见即所得”）。-PLLA，注射后即刻显现的是短期容量改变，最终效果需待胶原新生形成。PLLA的效果对注射技术和面部综合容量填充技术依赖极高。-CaHA，注射后即刻显现效果，但胶原新生效果也将延时显现。PLLA、CaHA和Evolence不可用于唇红缘或唇体，以免形成结节。对于活动频繁的环状肌或括约肌（口周或眶周）部位，即使使用适当的填充剂，出现结节的可能性也较其他部位大。如之前提及的，对于肌肉活动频繁的部位，在注射填充剂前2周注射A型肉毒毒素，有助于减低结节形成几率。肉芽肿，是一种可能在注射数月后出现的异体反应，多见于具有胶原新生刺激作用的填充剂（PLLA、CaHA）。肉芽肿通常表现为无症状结节，多与注射过浅或深层快速注射有关。以PLLA为例，为避免肉芽肿，要求：注射层次应在真皮/皮下间层或以下，每通道注射量应在0.-0.1ml之间，注意均匀分布，正确掌握逆行线形隧道注射法。无论哪种填充剂，均不建议使用积存注射法，因为积存注射法（depotinjection）等同于快速注射法（bolusinjection），可能导致浅表丘疹和深层结节。PLLA结节可能难以去除，因此对于无症状的不可见结节，最好不予治疗。日渐流行的大容量注射填充（ml/vial）以及间隔周的多次治疗，有利于减低结节形成几率。有症状和可见结节可能表现为白色、黄褐色、肤色或红色（急性炎症时），需治疗。许多医生采用注射曲安奈德（Kenalog）治疗，一般采用浓度为10或40mg/mL（in5-or10-mLvials），也可以无菌注射用水或0.9%盐水稀释（例如，以1ml40mg/ml曲安奈德加入15ml无菌注射用水稀释）。建议开始先使用较低浓度（2..5mg/ml）。对于较小的结节，使用1ml或3mlLuer-lock注射器及30号/0.5英寸针管。1ml注射器的优点在于微量控制精确，3ml注射器的优点在于可增加注射压力（用于较硬的结节）。初始注射剂量：每个结节注射0..1ml；间隔：周（视临床反应而定）。对于致密坚硬的结节，尝试穿透结节做皮损内注射。如果不能穿透结节，则在结节周边和/或结节最深处注射，以免上层皮肤萎缩。对于多次注射无效的结节，可增加注射剂量置每个结节0..2ml。如依旧无效，可增加浓度至最大值5mg/ml（Kenalog）或6mg/ml（仿制药曲安奈德）：先从低剂量（每个结节0..1ml）开始，之后逐渐增加剂量。作者已发现10和40mg/ml浓度的Kenalog导致皮肤萎缩，因此采用其他方法治疗顽固性结节。对于有时坚硬、很大或使用单一激素注射疗法无效的结节，可联合使用皮损内急速注射、皮下切除和补液疗法：-首先施皮损内激素注射，因为局部注射较容易分离结节。-皮下切除和补水，使用25号/1英寸针管、3mlLuer-lock注射器，注射液为1ml1%利多卡因（含或不含肾上腺素）+2ml无菌注射用水。以针头行皮下切除，同时注射补液。补液量（平均每个结节ml）依结节大小和数量而定。-嘱患者在治疗后使用手指或振动器按摩，每日2次，持续天。-治疗间隔周，视临床反应而定。-注意调节皮下切除的强度和次数，以免真皮和真皮下过度结疤。此外，也可在结节周围注射填充剂，达到掩饰效果。作者常用Perlane（长效且注射深度匹配）。除了因为注射技法不当，结节的出现也可能是一种特发免疫反应（多见于PLLA）。这类特发免疫反应通常在注射个月后出现，表现为突发、双侧、炎症性结节或/和斑，有时伴有水肿和橘皮样皮肤。表面看来，这类反应较少出现，可能与PLLA整体注射量无关。对于特发免疫反应（建议不要使用口服激素，以免停药或减量后出现反弹），具体疗法：-早期口服强力霉素，每次mg，每天2次，用于改善急性炎症反应。-炎症改善后（个月），强力霉素减量至停用（例如，从每天2次mg减少为每天1次mg，到隔天1次mg，每阶段周，周后停药）。-辅助疗法包括非激素抗炎药、口服抗组胺剂、皮损内低剂量激素注射或外用1%吡美莫司（Elidel，每天2次）。-炎症反应消除后的持续结节，按前述方法治疗。延迟性的过敏反应很少见于飞动物源性填充剂。与透明质酸相关的延迟性炎症反应，可能是透明质酸的纯度不足或蛋白含量高所致；事实上，目前的提纯技术已基本消除了这种风险。

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