前情回顾
风湿免疫病常见关节痛之RAOA
关节疼痛不仅仅是痛
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相信各位通过“小松说”前两期文章已初步了解RAOA关节疼痛的特点以及对患者带来的不良影响。今天小编应约而至，为大家介绍RA和OA关节疼痛的常见管理措施。
由于关节疼痛是RA和OA的主要临床表现，而且常常会给患者带来很多疼痛之外的不良影响，所以对于RA和OA患者，除治疗原发疾病，缓解病情进展之外，还要积极控制关节疼痛。
在开始控制关节疼痛之前我们首先要明确治疗目的：（1）解除或缓解疼痛；（2）改善功能；（3）减少药物的不良反应；（4）提高生活质量，包括身体状态、精神状态的改善1。而后开始关于疼痛的“目标治疗”。
疼痛强度评估
正确地评估疼痛强度才能准确地选择相应治疗药物，并监测患者病情变化，及时调整治疗方案，在减轻疼痛，改善患者生活质量的同时，减少药物不良反应。
目前主要疼痛强度评估方法有1：（1）数字评价量表（numericalratingscale，NRS）；（2）语言评价量表（verbaldescriptionscales，VDS）；（3）视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）；（4）面部疼痛表情量表（FPS-R）；（5）McGill调查问卷（MPQ）。由于前四种方法简便易行，目前在临床诊治过程中使用较多；第五种方法设计较为精密，重点观察疼痛性质、特点、强度、伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系，主要用于临床研究（关于这五种评估方法，见今日风湿界第二条“疼痛强度评估方法”）。
疼痛治疗的常用方法1非药物治疗
患者健康教育，主要包括疾病知识宣教、功能锻炼指导、心理护理、日常生活指导等等。已有研究2证明患者健康教育可以提高RA患者对自身健康的重视，提高治疗的依从性和效果。
合理的肌肉锻炼，主要运动方式有散步、慢跑、游泳、骑单车以及轻松的舞蹈运动等对关节压力较小的运动方式，这些运动方式可以强化膝关节周围肌肉力量，避免关节挛缩、僵硬，不过患者做运动时一定要循序渐进，避免运动伤害。
物理治疗，主要包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等，可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直。
2药物治疗
药物治疗分为全身用药以及局部用药。
全身用药
对乙酰氨基酚，通过抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生镇痛作用。目前主要用于轻、中度疼痛1，3。当每天应用剂量不超过mg时，不良反应小；过量可引起肝损害1。
非甾体抗炎药（NSAIDs），此类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、改善关节活动以及减轻关节肿胀的作用，是目前临床上最常用的控制RA和OA症状的药物——缓解患者的关节肿痛，改善症状！
但是，不良反应也比较多：胃肠道症状、肝肾功能异常、影响血小板功能、增加心血管不良事件的发生风险3。所以在临床上应在评估患者病情后再给予NSAIDs治疗；并且应避免同时服用2种及以上NSAIDs；而且老年患者应选用半衰期短或剂量较小的NSAIDs4（如洛索洛芬钠片，半衰期1.3h）；心血管高危人群也应该慎重选用NSAIDs，尤其应避免应用选择性COX-2抑制剂，因其可导致血栓发生率增高，会增加心血管疾病风险5。小编将在下期“小松说”中详细介绍关于NSAIDs与关节疼痛相关内容。敬请期待！
阿片类镇痛药，主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用。考虑用于急性疼痛发作，且疼痛不能被对乙酰氨基酚及NSAIDs充分缓解，或有用药禁忌的患者3。当将其用于治疗慢性疼痛时，应积极监测患者疼痛程度，以及时调整其剂量，避免药物依赖。最常见的不良反应包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等。
其他，复方镇痛药，由两种及以上不同机制的镇痛药组成，达到协同镇痛作用。注射糖皮质激素，可减轻炎症、缓解疼痛。但是过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，应谨慎使用3-4。此外还有一些辅助药物如镇静药、抗抑郁药等。
局部用药
各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂辣椒碱等。局部外用药物可以有效缓解RA和OA引起的疼痛。有研究证明，在治疗OA患者时，外用NSAIDs与口服NSAIDs相比效果相同，且严重不良反应的风险并未增加6。局部外用NSAIDs主要优点是能有效减少进入血液循环的NSAIDs药量，降低不良反应的发生率，同时可以提高局部药物浓度、控制释药速度，对疼痛的慢性、顽固性特点更有针对性7。
总之，在合理评估患者疼痛情况之后即应开始治疗疼痛，以免疼痛给患者带来其他生理、心理方面的不良影响。
下期预告非甾体抗炎药与关节疼痛
参考文献
1.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议.中华骨科杂志，，28（1）：78-81.
2.沈婷，万彬彬.健康教育对类风湿关节炎患者治疗依从性及疼痛的影响.实用临床医药杂志，，19（6）：30-42.
3.中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志，，14（6）：-.
4.中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志，，14（4）：-.
5.严旭琳，欧阳颖.选择性环氧化酶2抑制剂的不良反应.药物不良反应杂志，，14（2）：93-97.
6.BalmacedaCM.Clinicaltrialdatainsupportofchangingguidelinesinosteoarthritistreatment.JPainrRes.，12(7)：-8.
7.邢润麟，茆军，王培民，张农山.国外局部外用药控制膝骨关节炎疼痛的临床研究进展.中国疼痛医学杂志，，22（2）：-.
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