本文原载于中华危重病急救医学,,28(01)
临床流行病学资料显示，危重患者是疼痛的高发群体，且镇痛不足与不良转归相关[1,2]，而恰当的镇痛治疗能够使危重症患者获益[3,4,5]，不仅能够减轻应激反应，降低医源性并发症发生率[6,7]，还可缩短机械通气时间、重症加强治疗病房（ICU）住院时间和整体住院时间[8,9]。恰当镇痛治疗的基础是对患者的疼痛状况进行准确地评估[10,11]，目前已有较多关于普通病房患者疼痛治疗的相关研究[12,13,14]，也有一系列针对收住ICU患者疼痛行为学评估工具相继被开发出来，如疼痛行为学量表（BPS）、危重患者疼痛观察工具（CPOT）和非语言疼痛量表（NVPS）等[15,16,17]，对这些评估工具效度和信度的检验研究多是针对存在表达障碍的机械通气患者，而非脑损伤患者[18]。虽然既往的研究针对其他患者群体已经有用COPT评价疼痛的报告，并确定了相应的截断值（cut-off值）[15,18]，但对于脑损伤患者是否适用尚不确定。本研究的目的在于，针对神经外科开颅术后患者寻找应用CPOT评价疼痛的cut-off值，并评价其敏感性、特异性等指标，以指导临床应用CPOT对此类患者进行疼痛的评估。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
采用前瞻性观察性研究方法。入选年8月至年8医院综合ICU的患者。
1.1.1 纳入标准：
①神经外科开颅术后收住ICU的患者；②年龄≥18岁；③能主诉疼痛，包括口述或通过眼神、动作等表达的患者；④转出ICU前需拔除深静脉导管者。
1.1.2 排除标准：
①年龄18岁；②中度以上昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤12分；③不能或不愿配合主诉疼痛；④四肢瘫痪；⑤存在术后并发症，如出血、脑梗死或二次手术；⑥既往有慢性疼痛病史，需要长期口服止痛药；⑦有精神疾病史；⑧有过量饮酒或药物滥用史。
1.1.3 伦理学方法：
本研究方案符合医学伦理学标准，医院伦理委员会审批通过，并获得患者或家属的知情同意。
1.2 试验流程：
每个工作日上午，当患者确定转出ICU后，给予拔除术中留置的深静脉导管（股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉）。由医师取下穿刺点处的敷料，以安尔碘消毒伤口局部，轻柔拔出留置的深静脉导管，局部压迫至无出血后，以无菌敷料覆盖。分别在操作前、操作后即刻以及操作后20min（拔管前、中、后）时由医师评价患者的CPOT评分，每次评价后用视觉模拟评分（VAS）进行疼痛评价。为避免偏倚，在完成CPOT和VAS评分后，对患者进行主观感觉疼痛评价。
1.2.1 CPOT评价方法：
CPOT包括面部表情、肢体动作、肌肉张力和与机械通气的同步性或发声4个维度[18]，每个维度记0～2分，总分为8分，由医师进行评价。
1.2.2 VAS评价方法[19]：
取一10cm长的游动标尺，一面标有0～10的刻度，"0"分表示无痛，"10"分表示难以忍受的最剧烈疼痛。评价时，告知患者尺子两端分别代表无痛和难以忍受的最剧烈疼痛。将有刻度的一面背向患者，让患者在尺子上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置记录其分数。
1.2.3 主观感觉疼痛评价方法：
询问患者"您现在觉得身上疼吗？"或"刚才拔导管的时候您觉得疼吗？"并作记录。
1.3 统计学分析：
使用SPSS19.0软件处理数据。首先行正态性检验，正态分布计量数据以均数±标准差（±s）表示，非正态分布的数据以中位数（范围或四分位数）〔M（范围）或M（QL，QU）〕表示；采用相关样本Friedman按秩的双向方差分析方法比较拔管前、中、后的CPOT和VAS值是否存在差异。绘制CPOT和VAS的受试者工作特征曲线（ROC），以患者主观疼痛评分为"金标准"，计算ROC曲线下面积（AUC）和约登指数，从而确定判断疼痛敏感度和特异度最高的cut-off值；同时采用网络ROC曲线分析程序（白癜风的医疗医院广州治疗白癜风的医院
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