陈医生，我被咬了怎么办？
我指的是被宠物咬……
我指的是被宠物咬到手……
??我事后发现这是一个很有歧义但很有意思的标题。
随着养宠物的人越来越多，出现的关于狂犬病的疑问也随之增多。无论在门急诊遇到的病人，还是身边的亲人朋友，都有不少咨询我相关的问题。看完以下文字，希望能解答你的几大问题（紫色字体为答案）：
狂犬病是如何传播的？
狂犬病病毒从暴露到发病需要多少时间？
被狗咬伤了首先应该怎么处理？
你真的需要打狂犬病疫苗吗？你应该打5针还是3针？
家附近哪里可以接种疫苗？上班时间如何？
如何判断疫苗是正规的合法的？
狂犬病（Rabies）是由狂犬病病毒（Rabiesvirus）感染引起的一种动物源性传染病。狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。在犬、猫等哺乳动物继发的感染，一旦出现临床症状，病死率几乎%，是世界上病死率最高的传染病！而在蝙蝠中传播的狂犬病病毒毒力相对较弱。
传播及发病机制
简单来说，就是以下过程：狂犬唾液→破损皮肤→神经元→外周神经→中枢神经→发病。
大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致，但病毒不能侵入没有损伤的皮肤。
嗜神经性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病毒的复制几乎只限于神经元内。病毒最初进入伤口时，不进入血液循环（通常在血液中检测不到狂犬病病毒），而是在被咬伤的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统。
病毒在轴突移行期间不发生增殖，当到达背根神经节后，病毒即在其内大量增殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统。动物实验发现，狂犬病病毒从脊髓上行到脑的扩散速度非常迅速，一旦侵入脑则迅速增殖，脑干最先受累，也是感染最重的区域。
在中枢神经系统中增殖后，病毒通过在运动轴突的顺向轴浆运输“离心性”扩散进入腹侧根、被根神经节及其感觉轴突，并感染感觉轴突支配的肌梭、皮肤、毛囊及其他非神经组织，主要累及神经丛和唾液腺腺泡细胞，并经唾液腺排放到唾液中，再由咬伤伤口或被带毒唾液污染的粘膜传播到下一个受害者。在感染末期，心、胰腺、肾上腺和胃肠道等神经外组织也同时受累。临床发病时，病毒已广泛分布于中枢神经系统及神经外的器官中。
包括人类在内的多种哺乳动物感染狂犬病病毒后，随着病毒在中枢神经系统的扩散，均可引起严重的进行性脑、脊髓、脊神经根炎，病毒数量与临床症状的严重程度无关。人类的临床表现可分为狂躁型和麻痹型两种，临床分型可能与病毒对神经组织不同位点的特异性反应有关，而与病毒在中枢神经系统内的解剖定位无关。
（1）潜伏期
人间狂犬病潜伏期从5天至数年（通常1-3个月，极少数短至2周或长至1年以上），潜伏期长短与病毒的毒力、侵入部位的神经分布等因素相关。病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越丰富、越靠近中枢神经系统，潜伏期就越短。狂犬病实验感染动物（如犬）的最长潜伏期为半年。在潜伏期内，病毒主要存在于外周肌肉或神经细胞中。此时期内无任何诊断方法！
（2）前驱期
患者出现临床症状的早期，通常以不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状开始，50%-80%的患者会在原暴露部位出现特异性神经性疼痛或感觉异常（如痒、麻及蚁行感等），可能是由于病毒在背根神经节复制或神经节神经炎所致。此时期还可能出现无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。前驱期一般为2-10天（通常2-4天）。
（3）急性神经症状期
狂犬病在临床上可表现为狂躁型（大约2/3的病例）或麻痹型。由犬传播的狂犬病一般表现为狂躁型，而吸血蝙蝠传播的狂犬病一般表现为麻痹型。
狂躁型患者出现发热并伴随明显的神经系统体征，包括机能亢进、定向力障碍、幻觉、痉挛发作、行为古怪、颈项强直等。其突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。恐水、怕风是本病的特殊症状，典型患者见水、闻流水声、饮水或仅提及饮水时，均可引起严重的咽喉肌痉挛。患者虽渴极而不敢饮，即使饮后也无法下咽，常伴声嘶及脱水。亮光、噪声、触动或气流也可能引发痉挛，严重发作时尚可出现全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痉挛，故可导致呼吸困难及发绀。大多数动物狂犬病病例的机能亢进期会持续数小时至数天，人间狂犬病病例的机能亢进为间歇性，由数个持续1-5分钟的兴奋期组成。患者的神志大多清楚，亢进期之间，患者一般合作，并可以进行交流。急性神经症状期的其他异常表现包括肌束震颤（尤其是暴露部位附近）、换气过度、唾液分泌过多、局部或全身痉挛，以及一些较罕见的症状，包括阴茎异常勃起或性欲增强，这些体征都与自主神经功能障碍有关。本期一般持续1-3天。
麻痹型患者无典型的兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等类吉兰巴雷综合征（GBS）表现。其病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。
（4）麻痹期
指的是患者在急性神经症状期过后，逐渐进入安静状态的时期，此时痉挛停止，患者渐趋安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。麻痹可能是对称性或非对称性的，以被咬肢体侧更为严重；或者呈上升性，类似GBS。眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。进
而患者的呼吸渐趋微弱或不规则，并可出现潮式呼吸；脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大。临终前患者多进入昏迷状态，呼吸骤停一般在昏迷后不久即发生。本期持续6-18小时。
狂犬病的整个自然病程一般不超过5日。死因通常为咽肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭。本病在临床上需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎、GBS等相鉴别。
诊断标准
原国家卫生部年颁布的狂犬病诊断标准：根据患者的流行病学、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，病例确诊需要实验室证据。
①临床诊断病例，符合下列任一项即可诊断：
A.典型的狂躁型狂犬病临床表现；
B.明确的动物致伤史+典型的麻痹型狂犬病临床表现。
②确诊病例，临床诊断病例加下列任一项，即可确诊:
A.直接荧光抗体法(或ELISA法)：检测患者唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR检测狂犬病病毒核酸阳性；
B.细胞培养方法：从患者唾液或脑脊液等标本中分离出狂犬病病毒；
C.脑组织检测：尸检脑组织标本，用直接荧光抗体法或ELISA法检测狂犬病病毒抗原阳性、RT-PCR检测狂犬病病毒核酸阳性、细胞培养方法分离出狂犬病病毒。
处理
（一）暴露前预防
1、基础免疫
所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种，如接触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员、狂犬病病人的密切接触者、兽医、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等。此外，建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。
免疫程序：第0、7、21/28天，三针法。
接种途径、部位和剂量：肌内注射。2岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射；2岁以下儿童于大腿前外侧肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每剂0.5ml或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书，国内批准上市的狂犬病疫苗种类请见附件1）。
2、加强免疫
如出于暴露前预防的目的，则已接受全程基础免疫者无需定期进行加强免疫。定期加强免疫仅推荐用于因职业原因存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者（如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医）。
免疫程序：接触狂犬病病毒的实验室人员每6个月监测一次血清中和抗体水平；兽医、动物疫控部门等每2年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平0.5IU/ml时需加强接种1剂。
接种途径、部位和剂量：肌内注射。2岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂0.5ml或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。
3、使用禁忌
对于暴露前预防，对疫苗中任何成分曾有严重过敏史者应视为接种同种疫苗的禁忌症。妊娠、患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷者不建议进行暴露前免疫，如处在狂犬病高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种品牌疫苗过敏者，可更换另一种品牌疫苗继续原有免疫程序。
（二）暴露后预防
1、暴露的定义与分级
狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。此外，罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：
I级暴露：符合以下情况之一者：
（1）接触或喂养动物；
（2）完好的皮肤被舔；
（3）完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。
II级暴露：符合以下情况之一者：
（1）裸露的皮肤被轻咬；
（2）无出血的轻微抓伤或擦伤。
首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。
III级暴露：符合以下情况之一者：
（1）单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织）；
（2）破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）；
（3）粘膜被动物唾液污染（如被舔舐）；
（4）暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露）。
※注：
a.暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。
b.禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病。（美国CDC明确指出：所有的哺乳动物都可患狂犬病。禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不属于哺乳动物，不会感染和传播狂犬病。）
c.发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于III级暴露。（WHO推
荐：由于头、面、颈、手和外生殖器部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于
III级暴露）
d.暴露于蝙蝠属于III级暴露。
e.暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。
WHO及美国CDC均推荐10日观察法，但也同时明确指出：
①10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史；
②10日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等；
③暴露后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（外观健康的犬或猫）或安乐死后进行实验室检测，在等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露后预防程序。如可疑动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经适当的实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。当健康且接受过正确的疫苗接种（至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录）的家养犬、猫或雪貂伤人时，如易于进行10日观察，尤其是当伤者在过去的3个月内曾经接受过暴露前预防或暴露后预防免疫治疗时，在确保给予伤者恰当的伤口处理前提下，可推迟加强免疫接种。
狂犬病暴露后免疫预防处置
（1）伤口的外科处置
暴露后处置有两个主要目标，一是预防狂犬病的发生，二是预防伤口发生继发细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。对于II级和III级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。伤口处理包括对伤口内部进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置，这对于预防狂犬病发生，避免继发细菌感染具有重要意义。
伤口处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。局部伤口处理越早越好。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可先给予局部麻醉。
①伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟。如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。
②消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏（0.%～0.05%）、苯扎氯铵（0.%～0.01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。
③外科处置：在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置
（2）疫苗接种
①应用人群：II级和III级暴露者。
②接种程序（国内批准上市的狂犬病疫苗种类请见附件1）
5针法程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂；
2-1-1程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂（此程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品）。
③接种途径、部位和剂量：肌内注射。2岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。
每剂0.5ml或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。
④使用禁忌
狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。
⑤接种延迟
狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。
⑥疫苗品牌更换
尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。
暴露后处置失败率为1.24/万，主要原因为狂犬病被动免疫制剂应用率低，未完成全程接种等。
（3）被动免疫制剂注射
狂犬病被动免疫制剂的作用机理是在主动免疫诱导的保护力空白区，通过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体，中和伤口处理时残留在伤口内部的病毒，发挥快速保护效果。所有首次暴露的III级暴露者，以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的II级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂。被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的7天内均可使用。7天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂意义不大。
（三）再次暴露后的处置
（1）伤口处理
任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理（参见上文伤口的外科处置内容）。
（2）疫苗接种
1）对于曾接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，在接种完成3个月内发生暴露或再暴露，如致伤动物健康且已被免疫，并能进行10日观察，则在确保给予正确伤口处理的前提下，可推迟加强免疫。
2）超过3个月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接种1剂疫苗；
3）若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的III级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。
（3）被动免疫制剂
按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂。
附件1：我国目前批准上市应用的人用狂犬病疫苗种类（截至年12月10日）附件2：国内批准上市的狂犬病被动免疫制剂类型与规格（截至年12月10日）备注：1.数据来源为国家食品药品监督管理总局网站（头部白癜风怎么治疗最好北京哪家治白癜风医院比较好
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